傳荇基金計畫
111-112年度品格教育專案計畫線上申請表

「品格教育專案計畫」補助大專院校動保社團，透過支持學生照顧流浪動物的心意，在校園中推廣生命關懷的重要。
 計畫自2019年開辦以來，已補助全台25間大學動保社團、超過500隻校園動物。
 歡迎校園社團踴躍申請計畫，讓天河成為社團的後盾，陪伴大家一起珍視、守護每一個遇見的生命。

社團基本資料 basic information
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電子郵件
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學校名稱
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學校地址
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社團名稱
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指導老師
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社長／系級
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社團媒體平台
如FB、IG等，沒有請填無。
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服務項目
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聯絡人／職稱
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手機號碼
請填寫聯絡人聯絡電話
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E-mail
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Line ID
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社團幹部人數
請列出各幹部職稱、人數與幹部總數
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社員人數
除了幹部以外，實際參與社務之社員人數
社團運作及動物照顧情況 Questionnaire
目前社團固定照顧動物數量(狗)
目前社團照顧動物數量(貓)
目前社團照顧動物數量(其他)
請填寫動物名稱與照顧數量
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請上傳社團現行照顧動物名冊
名冊需編號，並涵蓋動物性別、照片、疫苗接種情況等動物基本資訊。數量需與所填之照顧動物數量相符。

可上傳檔案類型:PDF、JPG等...、可上傳 2MB 檔案大小限制

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校園內有幾處固定動物收容據點
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社團有無安排定時排班照顧動物
1.若為「有」，請以下列格式填寫： _天/週，_次/天，時段分別為：___、____、____ 2.若為「無」，請概述目前社團照顧動物方式
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社團動物之照顧及管理方式
請概述說明
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合作動物醫院及醫師
沒有請填無
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邀請過哪些講師／單位合作？
請列出講師名字、單位及相關資訊，沒有請填無。
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是否曾為校園內及周邊的流浪動物執行過TNR／TNVR？
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承上，若社團目前正在執行校園內與周邊之流浪動物TNR／TNVR，過去一年內(2021年5月)共計救援、協助過多少隻流浪動物？
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每月社課／活動舉辦頻率？
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承上，請簡要說明社團舉辦之課程及活動內容。
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請提交「3-5分鐘之社團運作影片」，請將影片檔上傳至天河基金會雲端硬碟https://reurl.cc/9O2xDX後，將連結填寫於此。
影片內容：形式不限，但須能清楚呈現社團照顧動物日常情形。必備以下項目： 1.社團所繳交的造冊資料，每一隻動物均需「動態」出現在影片中，不接受以「照片」呈現，基金會將核對審核表上填寫之照顧動物數量確認。 2.犬舍，或其他主要的動物收容處。 3.社團辦公室。 4.日常照顧情況，如餵食、洗狗、清洗犬舍、就醫、執行TNVR等。 影片長度：3~5分鐘為限 影片格式：僅接受MP4或AVI兩種格式繳交， 檔名格式為：111年度品格計畫申請影片_學校+社團名稱
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社團目前主要經費來源
請列點簡述說明
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社團每月平均支出金額
用於照顧動物上如飼料、藥劑、醫療費用等日常支出；不包括社團活動費用。
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社團現行挑戰／困境
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若申請到天河補助款項，預計如何使用？
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補助款收款帳戶及帳號
須為能由學校提供捐贈收據之「校方捐贈帳戶」，非社團本身之匯款帳戶。 建議詢問課指組或出納組後再行填寫。
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收據開立聯絡窗口
請提供社團收據開立負責人及相關聯繫方式
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是否願意與天河基金會合作辦理／參與相關生命教育活動？
承上，如不願意與天河基金會合作辦理／參與相關生命教育活動，請簡述原因。
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從何處得知品格教育專案計畫消息？
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確認本表內所填寫之各項陳述均為事實，同時本人允許財團法人天河教育基金會/財團法人天河文化藝術基金會調查，如有虛構等情事，願賠償基金會因而所受之損害，並應自行負擔相關民刑事法律責任。資料如有變更，將會主動通知基金會修正。
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社團將同意無償授權天河基金會，基於非營利目的使用授權單位於計畫範圍中所提供之照片、動態影像、成果報告等資料素材於各項公開展覽、數位及平面印刷重製及成果發表、展示、宣傳、分享會等活動。且保證所提供之一切圖片、表格、照片、或其他資料，均未侵害他人權利，並擔保有充份權限為本授權書之各項授權。如有侵犯他人著作權或其他權利之情事發生，授權單位應自行負一切法律責任。 社團將知悉並明瞭著作人天河基金會就上述活動過程之攝影、視聽及錄音著作及其衍生著作等，均為天河基金會單獨擁有著作權及著作財產權，並得自行為一切處理及利用，包含但不限於編輯、重製、改作、發行、公開展示/播送/發表/上映/演出/公開傳輸(含授權第三者傳輸)及散布等。
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